Araraquara / SP - quinta-feira, 28 de março de 2024

Consultório Dr. Fernando Linares


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 Como utilizar as informações médicas

 

As informações que você irá encontrar visam complementar, mas nunca substituir o relacionamento entre médico e pacientes.Todos os textos apresentados aqui foram obtidos do a partir PROJETO DIRETRIZES da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.


Aneurisma de Aorta Abdominal - AAA

Introdução
Aneurisma é definido como uma dilatação focal e permanente da artéria com um aumento de
pelo menos 50% do diâmetro normal do vaso
.
Os aneurismas de aorta abdominal (AAA) são os mais comuns, e considera-se um AAA quando
o diâmetro do segmento comprometido tiver pelo menos três centímetros.

O AAA geralmente resulta de uma degeneração da túnica média arterial, gerando um aumento
lento e contínuo do lúmen do vaso. A causa mais comum é a degeneração da parede pela
doença aterosclerótica e, entre outras causas, incluem-se infecção, necrose cística da túnica
média, artrite, trauma, doença do tecido conjuntivo e degeneração anastomótica
.
A maioria dos AAA é assintomática e detectados de forma ocasional em exames de diagnóstico
por imagem realizados com outros objetivos

Fatores de risco
Dentre os fatores de risco mais importantes temos:
· Idade avançada;
· Gênero masculino;
· Tabagismo;
· Histórico familiar positivo para AAA, principalmente diagnóstico em familiares de
primeiro grau.

Também existem alguns outros fatores associados:
· Histórico de outro aneurisma vascular;
· Altura elevada;
· Doença arterial coronariana;
· Doença cerebrovascular;
· Arteriosclerose;
· Hipercolesterolemia;
· Hipertensão;
· Variantes no cromossomo 9p21 (presença de rs7025486[A] no gene DAB21P aumenta
20% o risco de ter AAA);
· Homocisteinemia, altos níveis de lipoproteína A e do inibidor do fator ativador de
plasminogênio
.
· Raça negra ou asiática, além de diabetes mellitus, são negativamente associadas com
o desenvolvimento do AAA;

Diagnóstico
Sinais e sintomas
Dor abdominal atípica ou “dor nas costas” podem estar presentes em casos de AAA, mas não
são sintomas específicos, uma vez que a maioria dos casos é silenciosa, e em geral são achados
ocasionais durante exames de imagem para outras finalidades diagnósticas.
Exame clínico
Palpação clínica da massa abdominal pulsátil pode ser alerta da presença de AAA
. Estudo
caso-controle estimou que a sensibilidade da palpação para diagnóstico de AAA maior do que

três centímetros é de 68% e a especificidade de 75%. Metanálise feita com base em 15
estudos de rastreamento em pacientes assintomáticos, estimou que a sensibilidade do exame
de palpação abdominal é cerca de 39%. Assim, ela não é recomendada como método
único de rastreamento ou planejamento terapêutico.
Exames de imagem
Devido às limitações do exame clínico, os exames de imagem são fundamentais para o
rastreamento, diagnóstico e seguimento do AAA. Dentre esses os mais utilizados são a
Ultrassonografia (USG), a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Nuclear
Magnética (RNM).




Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)

Introdução
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) ocorre predominantemente
decorrente de fenômenos ateroscleróticos sistêmicos, que provocam obstruções
arteriais e está associada a alto risco de morbimortalidade cardiovascular.
A claudicação intermitente é o mais frequente dos sintomas da DAOP e
resulta da redução do aporte de fluxo sanguíneo para os membros inferiores
durante o exercício. A claudicação é caracterizada por dor ou desconforto durante
a caminhada e que desaparece após repouso.
Fatores de risco
Os fatores de risco mais frequentemente avaliados nas publicações foram
hipertensão, diabetes, tabagismo, histórico de doença cardiovascular e idade.
· Há estreita ligação de maior prevalência de DAOP com o aumento da idade.
· Há substancial evidência da associação entre tabagismo ativo e DAOP,
sendo o risco ainda maior do que o relatado para doenças coronárias.
· Hipertensão: Metanálise publicada em 2013 apresentou diabetes,
hipertensão e hipercoleterolemia como significantes fatores de risco para
DAOP, com OR entre 1,0 e 2,0.
· Dislipidemia: há estudos bem conduzidos que mostraram que em pacientes
com DAOP, o tratamento com estatinas e consequentemente a redução ou
controle do colesterol, foi relacionado com redução da mortalidade,
podendo ainda modificar a evolução clínica da doença.

Métodos diagnósticos
Exame físico
Nenhum sintoma ou sinal é independentemente suficiente para
diagnosticar ou descartar DAOP. A literatura existente recomenda os seguintes
exames físicos como mais acurados na identificação ou exclusão de DAOP:

  • Presença de claudicação intermitente
  • Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: ausculta das artérias femorais
  • Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: Palpação dos pulsos das áreas da extremidade inferior (femoral comum, poplítea, tibial anterior e tibial posterior);
  •  Em pacientes sintomáticos: Coloração, temperatura, integridade da pele do pé, e também a presença de ulcerações;
  • Palpação abdominal e ausculta em diferentes níveis, incluindo os flancos, a região periumbilical e as regiões ilíacas;
  • Em pacientes sintomáticos, a presença de pele fria ou de pelo menos um sopro e qualquer anormalidade palpável no pulso pode ser indicativo de DAOP;
  • O teste do tempo de preenchimento capilar apresentou muito baixa acurácia diagnóstica

Diagnósticos em imagem
Ecodoppler Duplex
O estudo de ecografia vascular com doppler (EVD) colorido das artérias de
extremidades é um método diagnóstico não-invasivo, eficaz em discriminar com
precisão vasos obstruídos, estenóticos e normais. Sua acurácia depende da
experiência e habilidade do examinador.
O EVD é recomendado como avaliação pré-operatória para cirurgia de
revascularização endovascular em isquemia de membros inferiores. É útil para
diagnosticar a localização anatômica e o grau de estenose arterial, mas não
apresenta informação morfológica exata em relação à extensão e natureza das
lesões. Ainda, apresenta limitações em pacientes obesos mórbidos em na
presença de calcificação arterial.
O ecodoppler é a opção preferencial de método para a vigilância de rotina
após revascularização infrainguinal.
Angiotomografia (Angio TC) e Angioressonância (Angio RM)
A angiorressonância e a angiotomografia são métodos diagnósticos de boa
acurácia no diagnóstico da DAOP de membros inferiores, com valores de
sensibilidade e especificidade superiores a 90%, quando comparados com a
angiografia por subtração digital como padrão-ouro. Porém, a
angiorressonância não deve ser considerada de primeira linha em pacientes
diabéticos com DAOP infragenicular.
Angiografia por subtração digital
A angiografia por subtração digital ainda é considerada padrão-ouro no
diagnóstico de DAOP. No entanto por ser um método mais invasivo que os
demais (mecânica, radiológica e farmacológica), não deveria ser
comumente aplicado como exame de rotina, particularmente em pacientes sem
indicação inicial de intervenção cirúrgica ou endovascular.




Doença Carotídea Extra Craniana


Introdução
A aterosclerose é uma doença difusa e degenerativa das artérias, resultando em
placas, que consistem em células necróticas, lipídios, e cristais de colesterol. Estas placas
podem causar estenose, embolização e trombose. A aterosclerose tem predileção por
determinadas artérias, incluindo a artéria carótida extracraniana.
A estenose de carótida extracraniana é importante causa de ataque isquêmico
transitório, tais eventos são, na sua maioria, consequentes de embolismo cerebral decorrente
de alteração da biologia da placa aterosclerótica.
Fatores de risco
Os fatores de risco abaixo foram associados com estenose cartotídea:
•Idade ≥75 anos;
•Dislipidemia;
•Tabaco;
•Hipertensão: observou-se aumento de cinco vezes na freqüência de estenose de
carótida extracraniana nos hipertensos em relação aos normotensos (OR: 5, IC de
95%), destacando a grande influência da hipertensão no desenvolvimento da estenose de carótida extracraniana;
•Diabetes mellitus: notavelmente, diabetes e obesidade não foram associadas aos
graus de estenose moderada-grave.
Assim, idade avançada, tabagismo, dislipidemia e hipertensão são os principais fatores de risco associados a estenose carotídea.
Sabe-se também que os fatores de risco cardiovasculares - colesterol total, tabagismo
e pressão arterial sistólica - parecem estar mais fortemente associados à área total de placa e
sua progressão do que à espessura das camadas íntima e média carotídeas e sua progressão a
longo prazo.
Evidências mostram ainda que os níveis de proteína C-reativa podem ser úteis como
complemento para avaliação mais precisa do risco vascular global.
Ainda, a prevalência de estenose carotídea parece variar significativamente em relação
a raça. Indivíduos nativos americanos e caucasianos apresentam maior prevalência, enquanto
que homens afro-americanos e mulheres asiáticas parecem ter a menor prevalência.
Ademais, a anatomia e geometria da carótida podem aumentar o risco de estenose
independente dos fatores de riscos vasculares tradicionais e podem ainda auxiliar na
identificação precoce de pacientes com alto risco de desenvolvimento de aterosclerose nesta
artéria.
Em pacientes assintomáticos recomenda-se que homens com doença arterial
coronariana, hiperlipidemia e hipertensão sejam os principais candidatos a rastreamento
frequente e/ou intervenção precoce.
Diagnóstico Clínico
Os efeitos neurológicos da estenose de artéria carótida interna variam entre os pacientes, havendo evidências de que as habilidades visuais construtivo-espaciais são significativamente prejudicadas nestes indivíduos, independentemente da presença de outros sintomas. Estudo observacional com 136 pacientes sintomáticos mostrou que amaurose fugaz ocorria naqueles com placas carotídeas determinando estenose de moderada a grave. Os resultados sugerem que a amaurose fugaz é dependente apenas de placas carotídeas instáveis, enquanto ataque isquêmico transitório e AVC são ambos dependentes tanto das placas carotídeas quando de outros fatores patogênicos. Sintomas e achados oculares são preditores ruins da doença carotídea. Amaurose fugaz, placas de Hollenhorst e retinopatia de estase venosa demonstraram valor preditivo moderado, enquanto que todos os outros achados oculares não demonstraram valor preditivo na identificação da doença carotídea. É importante reconhecer as alterações cognitivas como um sintoma de doença carotídea, no seguimento desses pacientes.
Exame Físico
O exame físico pode mostrar sinais de acidente vascular cerebral: desvio de rima e/ou
queda da pálpebra, déficit motor ou sensorial e distúrbios da fala. Exames oculares podem
ocasionalmente identificar placas Hollenhorst, que ocorrem nas bifurcações de ramos da
artéria central da retina, sugerindo episódios de embolia plaquetária. A ausculta cervical pode
encontrar sopro carotídeo; no entanto, a ausência de sopro cervical não exclui a possibilidade
de uma lesão significativa de bifurcação carotídea.
O sopro é o som associado a um fluxo sanguíneo turbulento, ouvido com o estetoscópio.
Esses sons podem ocasionalmente se traduzir pela palpação de frêmito cervical. A avaliação é
indicada quando pacientes apresentam sintomas relacionados com doença cardiovascular ou
neurológica. Os sopros são produzidos por estenose intrínseca ou, eventualmente, por oclusão
vascular a partir de compressão extrínseca.
Metanálise mostrou que a auscultação de sopro carotídeo é fator preditivo de risco
cardiovascular. A presença de sopro carotídeo está associada a aumento significativo da
probabilidade de morte ou infarto do miocárdio. A auscultação da carótida apresentou baixa
sensibilidade, de 11 a 51%, e alta especificidade, de 94 a 99%. Auscultação para pesquisa
de sopros cervicais é parte do exame físico de adultos, mas eles se correlacionam melhor com
aterosclerose sistêmica do que com estenose carotídea significativa. Ainda, foi observado
que a probabilidade de sopro carotídeo não aumenta com a progressão do de estenose.
Ainda, apesar da probabilidade de estenose carotídea grave subjacente, a maioria dos
pacientes com sopro cervical e pneumopletismografia ocular anormal, quando sem sintomas,
são adequadamente tratados sem intervenção, a menos que outros sintomas se desenvolvam.
Recomenda-se que a avaliação inicial de pacientes com sintomas neurológicos
retinianos transitórios ou hemisféricos de possível origem isquêmica deva ser realizada com
exames de imagens não-invasivos para detecção de doença carotídea extracraniana.
O eco doppler colorido é recomendado para a detecção de estenose carotídea em
pacientes que desenvolverem sintomas neurológicos focais correspondendo ao território
irrigado pela artéria carótida interna. Nestes indivíduos, quando não for possível obter
resultado preciso com o eco doppler colorido, recomenda-se a realização de angiografia por
ressonância magnética ou tomografia computadorizada.
Quando houver sintomas neurológicos em pacientes sem doença carotídea, deve ser
realizada ecocardiografia para procurar por alguma fonte de embolismo cardiogênico.



Insuficiência Venosa Crônica e Varizes

Introdução:
Insuficiência venosa crônica (IVC) pode ser definida como o conjunto de manifestações clínicas
causadas pela anormalidade (refluxo, obstrução ou ambos) do sistema venoso periférico
(superficial, profundo ou ambos), geralmente acometendo os membros inferiores.
Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da doença podemos citar: o aumento da
idade, o sexo feminino (particularmente no CEAP C1 e 2, nos CEAP C4 a C6 parece não haver
diferenciação), o número de gestações, obesidade e histórico familiar. Os dados quanto a
participação do fumo, dos contraceptivos orais e da terapia de reposição hormonal na origem
da doença venosa permanecem controversos.
A doença venosa é uma das patologias mais prevalentes no mundo. Estudos internacionais
apontam que até 80% da população pode apresentar graus mais leves como o CEAP C1, os
graus intermediários podem variar de 20 a 64% e a evolução para os estágios mais
severos como CEAP C5 e 6 entre 1 e 5 %. Estudos nacionais apontam números semelhantes
nos estágios iniciais e intermediários, porem com uma maior tendência a evolução aos mais
graves podendo chegar a 15 ou 20% dos casos.
Manifestações clínicas atribuíveis a doença venosa
Sinais e sintomas
São considerados os principais sinais e sintomas de IVC:
· Formigamento;
· Dor;
· Queimação;
· Câimbras musculares;
· Inchaço;
· Sensação de peso ou de latejamento;
· Prurido cutâneo;
· Pernas inquietas;
· Cansaço das pernas e fadiga.
De forma geral tais sintomas tendem a se acentuar durante o dia, especialmente após longos
períodos em ortostase e melhoram com a elevação dos membros.
Histórico
O histórico do paciente pode ajudar na diferenciação de varizes primárias, secundárias ou
congênitas .
Deverá ser questionado ao paciente para afastar causas secundárias:
· Presença de tromboflebite ou TVP anterior;
· Diagnóstico de trombofilia;
· Traumatismo prévio;
· Mulheres na pré-menopausa com veias varicosas devem ser questionadas sobre
sintomas da síndrome de congestão pélvica (dor pélvica, sensação de peso,
dispareunia).
· Histórico familiar de varizes
· Cirurgias ou procedimentos para tratar varizes prévios
Exame físico
Recomenda-se avaliação clínica a procura dos sinais de IVC, preferencialmente com a
exposição dos membros inferiores desde os pés até a virilha, mas também com a possibilidade
de avaliar o abdome e região a genital em casos específicos. O exame físico deve ser iniciado
com paciente em pé, após alguns minutos de ortostatismo, em uma sala com temperatura
ambiente adequada, com boa iluminação, afim de facilitar para o médico definir o tamanho,
localização e distribuição das veias varicosas, presença e quantificação do edema, eventuais
alterações de pele como hiperpigmentação, eczema, atrofia branca e úlceras cicatrizadas ou
abertas. Após o exame em ortostatismo, o doente pode deitar e o restante do exame é
concluído, incluindo palpação de pulsos para afastar alterações arteriais grosseiras. A avaliação
inclui todas as faces de ambos os membros inferiores, que são avaliados individualmente e
depois comparativamente, incluindo medidas nos pontos principais como tornozelo,
panturrilha e coxa.
Diagnóstico complementar na doença venosa
Ultrassom com Doppler (USD)
A ultrassonografia com Doppler é sem dúvida a mais útil ferramenta diagnóstica inicial na
abordagem de doenças venosas crônicas. Suas vantagens incluem ser um exame não-invasivo,
poder ser repetido tantas vezes quanto necessário, reprodutível, permitindo tanto a avaliação
anatômica do sistema vascular venoso, quanto sua fisiologia pela avaliação hemodinâmica do
fluxo26-28. O estudo pode ser realizado em modo-B e com análise espectral pelo Doppler.
Permite identificar a fisiopatologia do transtorno venoso (refluxo, obstrução, ou ambos) e
localizar os segmentos venosos específicos com alterações - sistema profundo, sistema
superficial, perfurantes29,30. Normalmente são utilizados transdutores lineares de 5 a 7,5 MHz
para avaliar o membro inferior até o ligamento inguinal, e um curvo de 2 a 3,5 MHz para
avaliar os vasos ilíacos e a cava inferior cava. Normalmente se começa o exame com o doente
em posição supina onde é testada inicialmente a perviedade e a seguir as manobras de refluxo
com Valsalva e compressões proximais. Os tempos de fechamento valvular podem variar entre
segmentos, mas de forma geral, um tempo de fechamento acima de 0,5 segundos indica
insuficiência valvular com 90% de sensibilidade e 84% de especificidade quando comparado a
flebografia31. Alguns autores sugerem que para vasos axiais maiores (veias femorais e
poplíteas), tempos de até 1 segundo seriam aceitáveis como normais32.O sistema superficial é
avaliado a procura de segmentos obstruídos ou com refluxo as manobras de compressão
proximal. As veias safena magna, safena parva e suas principais tributárias devem ser descritas
e seus diâmetros anotados nos diferentes segmentos do membro. As perfurantes insuficientes
e dilatadas são identificadas e sua localização descrita em detalhes.

Fotopletismografia
O principio da fotopletismografia reside no reflexo luminoso desencadeado pelos vasos
subdérmicos e sua variação de acordo com volume de sangue no vaso. Inicialmente
desenvolvido para estudar a doença arterial, o método foi adaptado para o território venoso34
onde leva em consideração o tempo de reenchimento local.
Flebografia:
A indicação para o uso da flebografia em pacientes com varizes diminuiu significativamente
com o advento da USD. Na avaliação das veias superficial, perfurantes e profundas, DUS é pelo
menos tão confiável quanto a flebografia26-28. Em situações específicas como no diagnóstico de
obstruções de veias pélvicas ou incompetência de veias gonadais e ilíacas e na avaliação de
malformações vasculares, quando as alternativa técnicas de imagem não são conclusivas, a
flebografia representa uma boa alternativa. Na presença de malformação vascular, síndrome
pós-trombótica complexa ou casos de varizes recorrentes, a flebografia pode ajudar a obter
informações como a origem do refluxo como no envolvimento de perfurantes e refluxo
pélvico.
Angiotomografia venosa (TCV) e angiorressonancia venosa (RMV)
Apesar dos grandes avanços nas técnicas de obtenção e reconstrução das imagens do sistema
venoso com a utilização de ambos exames, seu emprego na doença venosa permanece
restrito35. Suas principais indicações ainda residem nos casos onde o USD não é conclusivo, em
especial nos casos de estenose ou obstrução do segmento venoso iliacocava e insuficiência de
veias gonadais em associação com varizes pélvicas36-38.
Doentes com a função renal comprometida representam uma limitação à obrigatória utilização
do contraste iônico na CTV e gadolíneo na RMV. A RMV necessita de maior tempo para sua
realização enquanto a CTV expõe o doente a radiação potencialmente nociva.

Ultrassom intravascular (IVUS)
Realizado por punção venosa para a passagem do transdutor pela veia alvo, representa um
exame invasivo, porem com bom potencial para a visualização de lesões do segmento
ilíaco-cava, particularmente estenoses relacionadas a Síndrome de May-Thurner / Cockett.
Alguns estudos indicam como um bom método para a escolha do stent uma vez indicado o
tratamento, sendo esta aparentemente sua melhor indicação entre as doenças venosas não
trombóticas.


Trombose Venosa Profunda - TVP

Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de trombos dentro de
veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros
inferiores – em 80 a 95% dos casos.
As principais complicações decorrentes dessa doença são: insuficiência venosa
crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança
na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP). Esta última tem alta
importância clínica, por apresentar alto índice de mortalidade. Aproximadamente
5 a 15% de indivíduos não tratados da TVP podem morrer de EP.
TVP ou EP podem ocorrer em 2/1.000 indivíduos a cada ano, com uma taxa de
recorrência de 25%.
A rápida adoção de estratégias diagnósticas e terapêuticas é crucial para evitar essas
complicações.
Fatores de risco
Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos trombos são: estase sanguínea,
lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade. Portanto, idade avançada, câncer,
procedimentos cirúrgicos, imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de
hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco
para TVP. A sua incidência aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que
esta seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento de trombose5(A).
Para efeitos didáticos, os fatores de risco podem ser classificados como6(B):
- Hereditários/Idiopáticos: resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de
Leiden); mutação do gene da protrombina G20210A; deficiência de antitrombina;
deficiência de proteína C; deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do
fator VIII; aumento do fibrinogênio.
- Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer;
hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e puerpério;
doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome
nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo);
doença de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização; terapia estrogênica.
Classificação
A TVP nos membros inferiores é dividida, simplificadamente, segundo sua localização:
· Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea.
· Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea3.
O risco de EP e a magnitude da síndrome pós-trombótica (SPT) decorrente da TVP
proximal são maiores. Entretanto, existe um risco de progressão da trombose distal para
segmentos proximais de até 20%, o que faz com que o diagnóstico e o tratamento da
TVP distal sejam similares ao da TVP proximal7(A). Portanto, a classificação do tipo de
TVP suspeita é importante para guiar as estratégias de tratamento.
Diagnósticos
Exame Físico
O quadro clínico, quando presente, pode consistir de: dor, edema, eritema, cianose,
dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento
muscular e dor à palpação.
A avaliação dos principais fatores relacionados ao surgimento da TVP, associado ao
quadro de dor e edema, podem ser agrupados em modelos de predição clínica.
Nenhuma avaliação clínica isoladamente é suficiente para diagnosticar ou descartar a
TVP, pois os achados clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% dos
casos.
A literatura existente recomenda a anamnese e o exame físico, combinados com a
realização de testes laboratoriais e exames de imagem.
O sistema de predição clínica de TVP mais bem estudado é o escore de Wells10,11(A).
Exame laboratorial
Teste D-dímero (DD)
D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer
situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um
marcador específico de TVP.
Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da
TVP.
Os testes de ELISA e ELFA (testes de enzyme-linkedimmunofluorescence), juntamente
com testes imunoturbidimétricos ou de látex quantitativo, são considerados de alta
sensibilidade; o DD de sangue total é considerado de moderada sensibilidade apesar de apresentar a mais alta especificidade.
A dosagem do DD deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica
para TVP, uma vez que não apresentam 100% de sensibilidade. Há fortes evidências
de que o uso de DD isolado, ou seja, sem a combinação de escores pré-teste, apresenta
um valor preditivo negativo alto em população específica: pacientes ambulatoriais, não
recorrentes, adultos (não-idosos) e com curta duração dos sintomas.
Em pacientes com alta probabilidade pré-teste para TVP ou EP, a utilidade do DD é
questionável.

Diagnóstico de imagem
Eco Doppler colorido (EDC)
O EDC venoso é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico
de TVP em pacientes sintomáticos. Apresenta menor acurácia em veias distais, em veias
de membros superiores, e em pacientes assintomáticos10,13,20(A). É o exame de escolha
para o diagnóstico de TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98-
100%, em substituição à venografia.
Utiliza-se a ultrassonografia em tempo real para avaliar a ausência ou presença de
compressibilidade das veias e a ecogenicidade intraluminal. O EDC avalia a anatomia, a
fisiologia e as características do fluxo venoso, combinando imagem em tempo real e a
análise espectral.
A acurácia do EDC para diagnosticar TVP assintomática é menor em relação à TVP
sintomática.
O paciente que tem alta probabilidade de acordo com o escore de Wells, EDC negativo e
DD positivo, o EDC deverá ser repetido em três a sete dias.
Nos casos de TVP recorrente ipsilateral, os critérios utilizados para o diagnóstico pelo
EDC são: aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4 mm, aumento de 9
cm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido previamente.
Venografia / Flebografia
Venografia com contraste é o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico de
TVP, reservado, atualmente, apenas quando os outros testes são incapazes de definir o
diagnóstico. Porém, devido a várias limitações (custo, reações adversas ao contraste, ser
desconfortável para o paciente, contra-indicado a pacientes com insuficiência renal),
não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP.
Tem acurácia limitada nos quadros de TVP recorrente.
Tomografia Computadorizada (TC)
Como a sensibilidade e especificidade da angiotomografia são similares à do EDC, não
há evidência suficiente para recomendá-la como modalidade diagnóstica inicial para
TVP18(A). Metanálise realizada por Thomas et al.25(A), a sensibilidade encontrada para
angiotomografia foi de 96% (95% IC, 93-98), e especificidade de 95% (95% IC, 94-97)
para diagnóstico de TVP proximal em pacientes com suspeita de EP.
Pode ser útil para pacientes com suspeita de TVP, para os quais a EDC não pode ser
aplicado devido a limitações técnicas e suspeita de anomalia venosa.
Ressonância magnética (RM)
RM pode ser utilizada para o diagnóstico de TVP em casos onde o ECD oferece
resultados inconclusivos. Apresenta acurácia similar ao ECD no diagnóstico da
TVP do segmento ilíaco-caval.
RM com imagem direta do trombo, baseada nas propriedades paramagnéticas da
metahemoglobina, pode ser o método de escolha para suspeita de recorrência aguda de
TVP, distinguindo um evento novo de um antigo.
Exames Diagnósticos em Pacientes com Trombofilias
Testes diagnósticos para trombofilia incluem: homocisteína, fator V Leiden (FVL),
mutação da protrombina G20210A (MP G20210A), resistência a proteína C ativada
(RPCA), anticorpos antifosfolipídios (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM, e
anti-β2 glicoproteína I IgG e IgM, esses dois últimos em pelo menos duas dosagens com
títulos moderados ou altos e com intervalo de 12 semanas entre elas), deficiência da
antitrombina (AT), da proteína C (PC) e da proteína S (PS).
Testes para detecção de trombofilia são de grande utilidade em casos específicos, pois
podem ajudar a elucidar a causa da TVP e também a identificar membros da família com
a enfermidade. Em um estudo de avaliação clínica dos portadores de trombofilia, foi
detectada a presença de TVP em 92% dos pacientes, EP em 17%, e combinação de TVP e
EP em 8%. Em pacientes com TVP, encontra-se prevalência mais alta de alguns tipos
de trombofilia que na população em geral.
Não há consenso sobre a necessidade de avaliação de familiares de pacientes com
trombofilia hereditária. Em estudo que utilizou dados do estudo multicêntrico
EPCOT (European Prospective Cohorton Trombophilia), foram avaliados 846
familiares de pacientes com trombofilia hereditária sobre a ocorrência de TEV; estes
apresentaram um risco 16 vezes maior de desenvolver TEV que a população normal.
Através de dados do RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad Trombo Embólica) -
registro internacional e multicêntrico de dados de tromboembolismo venoso agudo -
evidenciou-se que portadores de FVL e RPCA apresentam maior risco de desenvolver
TVP de MMII que indivíduos não portadores, embora seja um risco baixo (RR: 1.8 e 1.6,
respectivamente). Para pacientes com TVP de MMII e EP, o único fator de risco (baixo)
relacionado, foi a mutação MP G20210A. Nenhuma alteração trombofílica constituiu-se
como fator de risco para TVP de MMSS ou TVP MMSS + EP5(A). Através destes dados, e
de acordo com resultado de estudos importantes, não se aconselha a realização de
testes de trombofilia em pacientes com um primeiro episódio de tromboembolismo.
A avaliação inicial de pacientes apresentando um quadro clínico sugestivo de trombofilia
deve começar com uma avaliação minuciosa do histórico pessoal e familiar do paciente
(existência de antecedente pessoal ou familiar de TEV). Testes laboratoriais para
detecção de trombofilia hereditária devem ser solicitados, dependendo do resultado da
avaliação inicial do paciente e da abordagem clínica a ser considerada, não
sendo indicada sua realização em qualquer paciente com TEV.
Caracterizar os pacientes com baixa ou alta probabilidade de ser portador de
trombofilia, baseado no histórico familiar pode ajudar na decisão de solicitar exames
diagnósticos. Pacientes podem ser considerados com alta probabilidade para
trombofilia quando apresentam primeiro episódio de TVP antes dos 50 anos de idade,
com história de recorrência de tromboembolismo e/ou provenientes de famílias com
tendência a desenvolver trombose e/ou recorrência (mais que dois familiares –
parentesco de primeiro grau - com sintomas), ou em casos de persistência de altos
resultados de DD após a suspensão do tratamento anticoagulante28(B)32(D). Se um ou
mais destes fatores estão presentes, recomenda-se uma avaliação completa para
trombofilia hereditária.
A realização da pesquisa de trombofilia tem como objetivo reduzir o risco de recorrência
da TVP, uma vez que podem estar associadas a um maior risco de novo episódio
de tromboembolismo. Saemundsson e cols encontraram evidência de que
pacientes com mutação homozigótica para o FVL, fator de risco hereditário mais comum
das trombofilias, apresentam maior risco de recorrência de TEV, comparado com
portadores de mutações heterozigóticas e com pacientes sem esta mutação.
Não é confiável o diagnóstico de deficiência hereditária de AT ou PC e PS durante
episódio agudo de TVP, pois as taxas podem estar em níveis baixos ou dentro
da normalidade nesses casos.
Testes para AT, PC e PS apresentam melhores resultados no período de no mínimo duas
semanas a um mês após o fim do tratamento com anticoagulantes27(A)28(B)35(D)ou em
pacientes com alta probabilidade para trombofilia, não sendo necessários para
pacientes com baixa probabilidade28(B). Se a realização do teste for imprescindível
durante a terapia anticoagulante, sua repetição é necessária posteriormente27(A).
Para adultos com necrose cutânea e sob tratamento com varfarina, sugere-se realizar
testes para PC e PS e trocar esse medicamento por heparina não fracionada (HNF) ou
heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica.
Em mulheres com histórico de três ou mais abortos, recomenda-se investigação de
trombofilias hereditárias (principalmente FVL e MP G2010A) e adquiridas (síndrome
do
anticorpo antifosfolípidio).

Recomenda-se anticoagulação por tempo indeterminado para o tratamento de TEV
idiopático na presença de mais de uma anormalidade alélica (homozigose para o FVL ou heterozigose co
mbinada para mutações FVL e da PTG20210A); com RNI de 2,5.
Em casos de trombose relacionada à síndrome do anticorpo antifosfolipídio, há o
consenso de ser aplicada a anticoagulação estendida.

Filtro de veia cava (FVC)
Não se recomenda a inserção de FVC inferior como tratamento de rotina de TEV.
Os FVC reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos em reduzir a
mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois
e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante.
A decisão para a utilização de FVC necessita ser feita baseada na situação clínica de cada
paciente.
Recomendação para utilização:
- Indicações absolutas -
em pacientes com TEV com contraindicação de
anticoagulação, ineficiência e/ou complicações da anticoagulação42(A).
- Indicações relativas - quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com
anticoagulação; EP massiva; trombo flutuante no segmento ilíaco-caval; TVP em
pacientes com limitada reserva cardiopulmonar.
- Associado à trombólise - em casos específicos, pode ser indicado o FVC inferior
(permanente ou temporário), em associação com trombólise direta através de cateter
farmacológico, de segmentos venosos ilíaco-femorais. Devem ser ponderados os
riscos e benefícios da utilização de FVC para pacientes submetidos à trombólise
fármaco-mecânica e para aqueles com trombose estendida para veia cava inferior ou
com limitada reserva cardiopulmonar.
Nos pacientes com contraindicação à anticoagulação inicial que foram submetidos ao
implante de FVC, recomenda-se que recebam terapia anticoagulante, assim que o risco
de sangramento seja resolvido4.
Recomenda-se o uso de stents metálicos auto-expansíveis para o tratamento de
compressão crônica ou lesões obstrutivas do trajeto ilíaco-caval não solucionados por
estratégias de remoção de trombos.
Sugere-se que stents não sejam utilizados nas veias femorais e poplíteas8(A)
.
Deambulação
Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés de
repouso no leito, quando possível.
Em revisão sistemática que avaliou os benefícios e riscos da atividade física em
pacientes com TVP aguda de MMII, observou-se que a deambulação precoce é segura e
pode diminuir os sintomas agudos de TVP. E também, que os exercícios físicos regulares
não aumentam os sintomas nos MMII na existência de TVP prévia e pode prevenir ou
melhorar a SPT.
Remoção Precoce de Trombos
De maneira geral, a qualidade da evidência para embasar as estratégias de remoção de
trombos é baixa devido a limitações metodológicas. Recomendações para remoção do
trombo requerem uma avaliação cuidadosa com respeito a potenciais riscos e
benefícios, de acordo a cada paciente.
Trombólise por cateter em casos de TVP ilíaco-femoral está associada com aumento da
desobstrução da veia ilíaca, menor destruição valvular e redução da incidência de
SPT. Porém, com o risco adicional de sangramento, se comparada com
anticoagulação.
As recomendações para remoção de trombos embasados em revisões sistemáticas e
metanálises, incluem:
- Primeiro episódio de TVP agudo do segmento fêmoro-ilíaco, sintomas com menos de
14 dias de duração, baixo risco de sangramento, boa capacidade funcional e expectativa
de vida ≥ 1 ano.
- Tratamento de escolha para pacientes com phlegmasia cerulea dolens, que coloque
em risco o membro afetado, devida a TVP fêmoro-ilíaco com ou sem associação de
gangrena venosa.
Tratamento de Pacientes com Câncer
Coagulopatias são comuns em pacientes com câncer, devido a diferentes mecanismos
patogênicos que podem levar a ocorrência de TVP. A presença de câncer aumenta o
risco de TEV em 4 a 6 vezes.
Além disso, pacientes com câncer ativo têm maior probabilidade de recorrência de TEV
e, por isso, uma duração mais longa de anticoagulação é recomendada neste caso.
Tratamento Durante a Gravidez
Para as gestantes com TEV agudo, recomenda-se terapia com doses ajustadas de HBPM
SC ou de HNF, até seis semanas pós-parto (tempo mínimo de anticoagulação: três
meses) ou o tempo necessário para completar o período preconizado de
anticoagulação.
Após o parto, a critério médico, pode-se iniciar AVK, mantendo-se concomitantemente a
HBPM até que se atinja o INR alvo, entre 2 e 3, quando então, esta pode ser suspensa
.
Para gestantes sob tratamento com HBPM ou HNF, recomenda-se descontinuar a
heparina no mínimo 24 horas antes da indução de parto eletivo.
Em mulheres que engravidam durante o tratamento de anticoagulação para TVP,
recomenda-se a substituição de AVK por HNF ou HBPM durante a gravidez.
Recomenda-se anticoagulação por tempo indeterminado para o tratamento de TEV
idiopático na presença de mais de uma anormalidade alélica (homozigose para o FVL ou heterozigose combinada para mutações FVL e da PTG20210A); com RNI de 2,5.
Em casos de trombose relacionada à síndrome do anticorpo antifosfolipídio, há o
consenso de ser aplicada a anticoagulação estendida.